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“兩對半”陰性的乙肝,你想到了嗎?

2018-10-12 01:23:14醫脈通
核心提示:臨床中極少數病例檢測不出HBsAg,可能與所采用檢測試劑的敏感性相關。此期ALT正常,通常情況下,HBV DNA不可測。

  在工作中,證明一個人是否感染乙肝,最主要的依據是“乙肝兩對半”檢查。乙肝表面抗原是否陽性,如呈陽性則需進一步檢查病毒復制水平,如結果為陰性,基本排除乙肝。無論醫生還是病人都是這么認為,但總有些例外,您想到了嗎?

  病例分享

  女,53歲,因“體格檢查B超提示肝硬化”入院。

  病例特點:(1)中老年女性,體格檢查B超提示肝硬化,既往無肝炎病史及家族史,無血吸蟲接觸史,無血制品應用史,近期否認不潔飲食史。(2)肝功能:TBiL 15.2μmol/L,ALT 37U/L,AST 35U/L,GGT 89 U/L。(2018-09-11本院)病毒性肝炎標志物(甲丙丁戊)及ENA等均陰性;乙肝五項全陰性。

   Masson染色 由于肝穿標本的局限,雖然看不到整個肝小葉被纖維化包裹,但還是支持肝硬化的診斷。

  很奇怪!血清HBsAg陰性卻出現了HBsAg免疫組織化學染色陽性。雖然僅局部陽性,但肝細胞漿出現HBsAg。我們隨即對病人的血清進行HBV DNA(COBAS)檢測,結果發現HBV DNA7.52×10^2IU/ml,在血清及肝組織均發現乙肝感染證據,盡管“兩對半”均陰性,最后這個病人診斷為乙肝后肝硬化。

  那“兩對半”陰性,怎么會是乙肝呢?這樣的病人需要抗病毒治療嗎?

  乙肝病毒感染的自然史

  任何生物都有其出生、發展及其走向滅亡的過程,乙肝病毒也是如此。乙肝病毒進入人體的感染過程以及引起疾病的過程,稱之為自然史。乙肝病毒感染的自然史是個動態過程,根據2017歐洲肝臟病學會(EASL)制定的慢性乙肝臨床實踐指南(the European Associated for the Study of the Liver (EASL) Clinical Practice Guidelines),HBV感染自然史分為5期,依次為:

  1期:HBeAg陽性慢性HBV感染期,也有“免疫耐受期”的稱呼;特征是:血清HBeAg陽性,HBV DNA非常高,肝功能一般是持續正常的,這期常被認為是“乙肝攜帶者”。因為肝組織學損傷很輕微,也沒有纖維化,但這期乙肝病毒已經和肝細胞發生整合,已經觸動了肝細胞癌形成機制,這些HBV感染者大多常見于幼年感染,表面抗體自發轉陰概率非常低,這些患者具有較高的傳染性(因為存在較高的HBV DNA水平)。

  2期:HBeAg陽性慢性肝炎期,到這期預示乙肝進入損傷階段,過了免疫耐受期,乙肝病毒觸發了機體免疫,機體在不斷清除乙肝病毒的過程中也造成了肝細胞的炎癥、修復與纖維化。該期HBeAg仍然陽性,高水平HBV DNA,以及ALT升高。此期可發生于第一期的幾年之后,若為成人期感染,則此期更常見,和/或更快出現此期。此期結局變化性較大。多數患者可以獲得HBeAg血清學轉換,HBV DNA抑制,并且進入HBeAg陰性感染期。其他不能控制HBV的患者,進展至HBeAg陰性慢乙肝。

  3期:HBeAg陰性慢性HBV感染期,既往稱之為“非活動攜帶者”期,特征是:血清出現抗-HBe,HBV DNA不可測或者較低,ALT正常。這個階段的乙肝往往肝組織損傷輕微,纖維化程度較低。這期的乙肝病人發展成肝硬化和肝細胞癌的風險明顯降低,但仍有可能發展成e抗原陰性,甚至e抗原陽性的乙型肝炎。

  4期:HBeAg陰性慢性肝炎期,也是我國最常見的慢性乙肝,特征是:血清中缺乏HBeAg,通?蓹z出抗-HBe,血清HBV DNA水平持續或者頓挫性中~高水平(通常低于HBeAg陽性患者),同時ALT頓挫或者持續升高。肝活檢表明:壞死性炎癥及纖維化。多數患者出現HBV突變,主要是C區和/或核心啟動子區域突變,這妨礙或消除了HBeAg表達。此期與較低的自發疾病緩解率相關。

  5期:HBsAg陰性期,特征是:血清中HBsAg陰性,伴或者不伴抗-HBs和抗-HBc陽性。此期稱之為“隱匿性HBV感染”。

  隱匿性HBV感染

  臨床中極少數病例檢測不出HBsAg,可能與所采用檢測試劑的敏感性相關。此期ALT正常,通常情況下,HBV DNA不可測。但并非一直如此,我們這例患者HBV DNA低水平復制,通常情況下,可在肝臟內檢出HBV DNA(cccDNA)。肝硬化出現之前,發生HBsAg丟失,則與肝硬化、失代償及HCC低風險相關,并且可以提高生存率。但是,如果HBsAg丟失之前,已經發生肝硬化,則仍存在發生HCC的風險,因此,需要持續監測HCC。這些患者中,應用免疫抑制將導致HBV再激活。

  需要抗病毒治療嗎?

  HBV DNA復制水平是HBV感染特異性強、靈敏度高的指標,與慢性HBV感染的疾病進展、長期結局相關。通過抗病毒藥物抑制病毒復制表明,絕大多數患者可以獲得消除慢性HBV所致的壞死性炎癥, 減輕進展期纖維化,降低HCC的風險。

  該例患者已經發生肝硬化,屬于失代償期肝硬化。失代償期肝硬化患者采用核苷類似物治療的目標是:獲得臨床再代償,并避免肝移植。強烈證據顯示,抗病毒治療可以改變失代償期肝硬化的自然史,改善肝臟功能,并提高生存率。因此盡可能在短時間內獲得完全病毒學抑制。恩替卡韋(ETV)或替諾福韋(TDF)是首選的抗病毒藥物,研究顯示,這兩種藥物可有效、安全治療失代償期肝硬化患者。

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擅長領域:藥物、毒物、酒精性肝損傷、肝衰竭、重型肝炎、肝癌、肝硬化及嚴重并發癥如頑固性腹水、上消化道大出血、肝性腦病等的搶救治療、慢性肝炎的抗病毒治療、遺傳代謝性、自身免疫性肝病、脂肪肝以及酒精性肝病的酒依賴及戒斷綜合征、軀體疾病與心理障礙干預等方面的診斷及治療

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